삼킴 단계 및 삼킴장애 평가

삼킴이란 무엇인가?

삼킴은 무엇(음식, 물 등)을 입에 넣어서 목구멍으로 넘기는 것으로 삼킴에 관련된 구조들이 각 단계별로 적절히 움직여야 한다. 삼킴 시 말 산출에 비해 더 강한 근육의 수축, 더 큰 운동범위, 더 강한 압력이 요구된다. 삼킴에 관련된 주요 영역은 구강(oral cavity), 인두(pharynx), 후두(larynx), 식도(esophagus) 등이 있다.

삼킴 단계를 알아보자.

정상 삼킴의 단계는 4단계로 이루어지며, 구강 준비단계와 구강 운반 단계를 합하여 구강 단계라 한다.
1) 구강준비단계: 입안에 든 음식물을 저작하여 삼키기에 적당한 덩어리(음식 덩이)로 형성하는 단계로 적당한 양의 침이 분비되어야 음식 덩이 형성이 용이하며, 구강안의 음식물이 흐르지 않도록 입술, 양 뺨, 혀 근육의 적당한 긴장도 및 움직임이 요구된다. 입술 닫기-> 음식 덩이 만들기-> 치아를 사용한 저작과 혀의 움직임-> 혀는 음식 덩이와 침을 섞음-> 적당히 뭉쳐진 음식 덩이가 경구개와 혀 사이에 놓임-> 혀 양 옆이 치조 가장자리에 밀착됨-> 혀로 감싸기
2) 구강운반단계: 음식 덩이를 구강 뒤편의 앞쪽 구개활(전구 개활)까지 운반하는 과정으로 구강이동시간은 1초 이내이나 음식의 특성이나 연령에 따라 이동시간이 달라진다. 벗겨내기, 굴리기(혀의 중간선이 앞에서부터 순차적으로 경구개를 향해 밀어 올리면서 음식 덩이를 뒤쪽으로 보냄-> 음식 덩이가 앞 구개 활을 지남-> 혀 기저부의 수축과 인두의 수축-> 삼킴 반사(swallow reflex)가 일어남과 동시에, 인두 단계가 유발됨.
3)인-후두 단계: 음식덩이가 앞쪽 구개활이나 아래턱의 혀의 기저부를 가로지르는 지점을 지나면서 삼킴 반응이 일어나 상 부식도 괄약근(UES) 입구까지 운반되는 과정으로, 인두 이동시간은 1초 이내이다. 이 과정에서는 음식 덩이가 후르르 유입되지 않으면서 인두를 원활히 지나기 위해 설골-후두 상승, 후두개 폐새, 성문 닫힘, 인두의 연동운동이 일어난다. 또한 비강으로의 역류를 막기 위해 연인 두폐 쇄도 일어난다. 구강 폐쇄 및 비인강 폐쇄 및 상승작용-> 설골-후두 상승 및 앞쪽 움직임-> 기도 폐쇄, 상 부식도 괄약근이 열림-> 혀의 기저부는 뒤쪽으로, 인두벽은 앞쪽으로 움직여 아래쪽으로 수축해가며 음식물을 식도로 밀어 넣음.
4) 식도단계: 음식덩이가 상 부식도 괄약근(UES)부터 약 25cm 길이의 식도를 통해 하부식도 괄약근(LES)까지 도달하는 과정으로 대략 6~18초가 소요된다. 음식물이 잘 내려가기 위해 식도에서는 연동 작용이 일어난다.

일반적으로 삼킴반응은 '음식 덩이의 머리 부분'이 앞쪽 구개활 사이를 통과하는 순간과 혀의 기저부와 아래턱의 밑 테두리가 만나는 지점을 통과하는 순가에 나타나기 때문에 가장 민감한 부위라고 할 수 있다. 삼킴이 원활하기 위해서는 대뇌 및 소뇌를 포함하여 뇌의 다양한 영역의 기능이 필요하지만 특히 뇌간 중 가장 아래에 위치한 연수(medulla oblongata)내의 삼킴 센터가 삼킴의 중추로 알려져 있다. 따라서 이곳에 손상이 있으면 다른 영역에 손상이 있는 것보다 더 심한 구강인두 삼킴 장애가 발생한다. 삼킴 반응 기제는 다음과 같다. 혀가 음식 덩이를 뒤로 밀어 넘길 때, 구강, 인두, 혀가 자극을 받으면서 여러 뇌신경(CN 5, 7, 9, 10, 11, 12번)에 의해 감각정보가 대뇌겉질과 뇌간(연수)으로 전달된다. 그중 연수(medulla oblongata)의 고립 핵에 있는 감각인지센터는 들어오는 감각정보를 해독하여 삼킴 자극을 확인하고, 이 정보를 인두 삼킴 운동패턴을 담당하는 불투명 핵으로 보내면 삼킴 반응이 유발하게 된다.